USG Doppler

Ocena USG Doppler przetoki dializacyjnej

Przewlekła niewydolność nerek jest chorobą nieodwracalną, a z tego względu w swoim końcowym etapie wymagającą leczenia nerkozastępczego. Tymczasowe leczenie nerkozastępcze przeprowadzane może być takimi metodami jak hemodializa przy zastosowaniu cewników centralnych oraz dializa otrzewnowa. W okresie długotrwałym bardziej optymalne są dializy prowadzone poprzez chirurgicznie wytworzone przetoki tętniczo-żylne (AVF, arterio-venous fistula) lub syntetyczne grafty tętniczo-żylne (AVG, arterio-venous graft).

Przetoka dializacyjna wytwarzana jest poprzez połączenie wyselekcjonowanej tętnicy z wyselekcjonowaną żyłą w sposób bok-do-boku, koniec-do-boku, bok-do-końca lub koniec do końca. Całościowo system przetoki dializacyjnej AV składa się z następujących elementów: tętnica doprowadzająca, anastomoza tętniczo-żylna, zmobilizowany odcinek naczynia (swing segment), żyła odprowadzająca, żyła centralna (np. żyła podobojczykowa, żyła ramienno-głowowa, żyła główna górna).

Po wytworzeniu połączenia tętniczo-żylnego, aby skutecznie spełniała swoją funkcję przetoka musi odpowiednio dojrzeć. Otóż przetoka AV musi zapewnić odpowiedni przepływ minutowy krwi (FV, flow volume) oraz posiadać możliwość powtarzalnych nakłuć grubą igłą podczas dializ. Dojrzewanie przetoki AV zajmuje zwykle ok. 6 tygodni, a syntetycznych graftów ok. 2 tygodni. Cechami prawidłowo dojrzałej przetoki AV są:

Zaokrąglenie i zwiększenie średnicy żyły odprowadzającej do co najmniej 6 mm,
na długości co najmniej 6 cm.
Pogrubienie ścianek żyły odprowadzającej.
Głębokość odcinka żyły przeznaczonego do nakłuwania nie głębszy niż 6 mm.
Profil przepływu w tętnicy doprowadzającej o wysokiej prędkości i o typie niskooporowym.
Przepływ w żyle odprowadzającej o podobnym, jak w tętnicy doprowadzającej, pulsującym spektrum na odpowiednio długim odcinku żyły, nawet do poziomu pachy (w przypadku przetoki na przedramieniu).
Obecny artefakt drgania tkanek wokół przetoki związany z szybkim i turbulentnym przepływem krwi w przetoce.
Objętość minutowa (FV) przepływu krwi w przetoce od 300 do 1200 ml/min; optymalnie 600 ml. Przy ocenie FV należy brać pod uwagę przepływ przez ewentualne naczynia poboczne.

Proszę zauważyć przydatną regułę szóstek dotyczącą przetok dializacyjnych AV.

Jak oceniać przetokę dializacyjną AV w badaniu sonograficznym? W prezentacji B, color-Doppler i MVI oceniamy drożność naczyń, ich szerokość, okołoprzetokowe drżenie tkanek, a w prezentacji Dopplera spektralnego objętość przepływającej krwi oraz ewentualne objawy niedrożności i zwężeń, tj. zmiany w profilu przepływu świadczące bezpośrednio lub pośrednio o powikłaniu / niepowodzeniu przetoki.

W celu oceny objętości minutowej przepływającej przez przetokę krwi wybieramy odpowiedni program w aparacie, zaznaczamy średnicę badanego naczynia oraz oznaczamy w Dopplerze spektralnym profil uśrednionego przepływu ustawiając bramkę pomiarową na szerokości całego naczynia.

W celu oceny drożności sprawdzamy profil przepływu w naczyniu tętniczym doprowadzającym, który powinien pozostać niskooporowym. W przypadku powrotu 2/3 załamkowego tętniczego profilu przepływu wysokooporowego podejrzewać można zwężenie lub niedrożność przetoki. Dopplerem spektralnym sprawdzamy również żylne naczynie odprowadzające tuż za przetoką, ale również naczynia żylne bliższe klatce piersiowej, gdyż niedrożność może wystąpić także w odcinkach żylnych oddalonych od przetoki, np. w żyłach podobojczykowych, ramienno-głowowych, czy w żyle głównej górnej.

Powikłania i komplikacje związane z przetokami dializacyjnymi obejmują takie stany jak:

Zakrzepica na tle powtarzalnych kaniulacji będąca przyczyną niedrożności i obstrukcji odpływu krwi z przetoki; jest najczęstszym powikłaniem.
Zakrzepice żylne i tętnicze w systemie przetoki na innym tle, np. ucisku, zbyt małego kalibru naczynia, zbyt wolnego przepływu itp.
Zwężenie okolicy anastomozy tętnicy z żyłą; z różnych powodów, np. miażdżycy, nadmiernego rozrostu śródbłonka, zakrzywienia naczynia.
Krwiaki i tętniaki rzekome.
Tętniaki prawdziwe.
Infekcje; częstsze w przypadku przetok w okolicy pachwin.
Podkradanie krwi z ręki z objawami jej niedokrwienia.
Niewydolność serca o typie high-output na tle zbyt wysokiej objętości minutowej krwi (FV) przepływającej przez przetokę; może pojawić się już przy FV przekraczającej 15-20% objętości minutowej serca. .

Kryteria diagnostyczne stenozy w przetoce dializacyjnej obejmują:

Zmniejszenie przepływu w AVF <300 ml/min lub w AVG <600 ml/min.
Zmniejszenie średnicy przetoki <3 mm.
Zwiększenie prędkości przepływu krwi w zwężeniu PSV >400 cm/s lub zwiększenie prędkości przepływu w zwężeniu 3x w stosunku do prędkości w naczyniu przed zwężeniem.
Aliasing postenotyczny.
Pojawienie się przepływu wysokooporowego w tętnicy doprowadzającej.
Obniżenie prędkości przepływu w żyle odprowadzającej.

Kryteria diagnostyczne niedrożności przetoki dializacyjnej obejmują:

Brak sygnału przepływu w obrazowaniu w trybie Dopplera kolorowego, spektralnego i MVI.
Wizualizacja materiału zakrzepowego w trybie obrazowania B.
Powrót przepływu wysokooporowego w tętnicy doprowadzającej.
W przypadku niedrożności w żyłach centralnych, tj. położonych bliżej serca, które nie są dostępne bezpośrednio dla głowicy USG, zaobserwować można pośredni objaw w postaci zaniku fluktuacji sercowo- i oddechowo-pochodnych w profilu przepływu żylnego w odcinku żyły przed niedrożnością, a przez to pojawienie się spłaszczonego profilu przepływu krwi w żyle.

Zapraszamy do specjalistycznej grupy medycznej na FB @CedumCentrumEdukacjiMedycznej.