Zwężenie tętnicy nerkowej (renal artery stenosis, RAS). W populacji pacjentów starszych główną przyczyną zwężeń tętnic nerkowych, bo nawet 90% przypadków, stanowią zwężenia miażdżycowe. Zwężenia miażdżycowe lokalizują się preferencyjnie na rozgałęzieniach tętnic; w omawianej chorobie przy odejściu tętnic nerkowych od aorty. Zjawisko to wynika z natury miażdżycy, a mianowicie w obszarze rozgałęzienia tętnicy, gdzie występuje turbulentny przepływ krwi, a wtórnie zachodzą wieloletnie mikrouszkodzenia śródbłonka, najłatwiej rozwijają się blaszki miażdżycowe. Wśród przyczyn zwężeń miażdżycowych dominują nikotynizm i cukrzyca.
W populacji osób młodych zwężenia w tętnicach nerkowych pojawiają się zwykle na tle dysplazji włóknisto-mięśniowej (ang. fibromuscular dysplasia, FMD). Schorzenie występuje najczęściej u młodych kobiet. Zwężenia w przebiegu FMD pojawiają się typowo na przebiegu tętnic, a nie przy jej ostium; mogą występować także w dystalnych gałęziach segmentowych tętnicy nerkowej, a także mogą być pojedyncze lub mnogie.
Inne rzadsze przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej obejmują takie stany jak zator, uraz, zakrzepicę, rozwarstwienie aorty, choroby zapalne naczyń (np. choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń), zespół antyfosfolipidowy.
Efektem istotnego zwężenia tętnicy nerkowej jest pobudzenie układu renina angiotensyna aldosteron, wzrost ciśnienia tętniczego, a także postępujące uszkodzenie niedokrwienne miąższu nerki i rozwój jej niewydolności.
Badanie dopplerowskie USG jest metodą bezpieczną i wiarygodną do co najmniej przesiewowej diagnostyki zwężeń w tętnicach nerkowych. Nowoczesne technologie składające się na badanie MPUS (multiparametric ultrasound) umożliwiają ponadto dokładną ocenę stanu miąższu i funkcji nerki.
W badaniu USG w przypadku wystąpienia istotnego zwężenia w tętnicy nerkowej, tj. takiego, które powoduje istotne wytracenie energii przepływu krwi, w trybie Dopplera spektralnego obserwuje się zmiany w spektrum przepływu tętniczego za zwężeniem pod postacią wydłużenia czasu akceleracji ACT. Czas akceleracji mierzy się od początku ramienia wstępującego profilu przepływu do pierwszego załamania na jego ramieniu wstępującym, czyli do tzw. załamka dykrotycznego (ang. dicrotic notch); synonim early systolic peak (ESP). W przypadku zaawansowanego zwężenia dochodzi również do obniżenia prędkości przepływu krwi za zwężeniem, czego efektem jest zaokrąglenie profilu przepływu, a następnie pojawienie się profilu przepływu o charakterze tardus-parvus. Tardus oznacza powolne narastanie, a parvus niską amplitudę. Istotnym zwężeniem jest zwykle to osiągające co najmniej 60% pola przekroju.
W samym miejscu zwężenia tętnicy w badaniu Dopplera spektralnego obserwujemy z kolei przyspieszenie przepływu prędkości, które w celu obiektywizacji najoptymalniej należy odnieść do aktualnego stanu krążenia tętniczego i wydolności serca. Odbywa się to poprzez porównanie prędkości przepływu krwi w zwężeniu w tętnicy nerkowej do prędkości przepływu przed zwężeniem, czyli w tym wypadku do prędkości przepływu krwi w aorcie tuż przed odejściem tętnicy nerkowej. Wskaźnikiem odpowiadającym opisanemu stosunkowi jest wskaźnik RAR (ang. renal-aortic ratio). W miejscu zwężenia tętnicy w trybie color-Doppler obserwuje się również zwykle zjawisko aliasingu.
Bezpośrednie kryteria dopplerowskie istotnego, tj. 60% zwężenia tętnicy nerkowej obejmują:
- RAR: >3,3 mocne kryterium; >3,5 mocniejsze kryterium;
- PSV w zwężeniu: >200 cm/s mocne kryterium; >220 cm/s mocniejsze kryterium;
- Aliasing w zwężeniu i/lub postenotyczny przy odpowiednio wysokim ustawieniu parametru dopplerowskiego PRF (pulse repetition frequency) w aparacie.
Pośrednie kryteria dopplerowskie istotnego, tj. 60% zwężenia tętnicy nerkowej obejmują:
- Wydłużony czas akceleracji ACT: >70 ms mocne kryterium; >100 ms mocniejsze kryterium;
- Obecność zaokrąglenia spektrum lub tętna parvus-tardus za zwężeniem.
Wskaźnik oporu (ang. resistance index, RI) nie jest parametrem określającym zwężenie tętnicy nerkowej; RI ocenia stan miąższu nerki. W przypadku stenozy w tętnicy nerkowej może być jednakże użyty do oceny przydatności terapii rewaskularyzacyjnej. Otóż pacjenci z RI >0,8 mają niższe szanse satysfakcjonującej odpowiedzi na korekcję zwężenia, gdyż wyjściowo ich nerki mają już cechy zaawansowanej nefropatii miąższowej. Należy w tym miejscu zaznaczyć, iż w kontekście określenia stanu miąższu nerki oprócz wskaźnika RI należy również ocenić grubość warstwy kory nerki w trybie mikrounaczynienia (MVI). Dopiero oznaczenie RI łącznie z grubością kory w trybie MVI oraz klasyczną oceną w trybie B pozwalają w ramach badania MPUS dokładnie określić stan miąższu nerki.
Okna akustyczne, z których bada się tętnice nerkowe są różne. W nadbrzuszu uwidocznić można odejścia oraz początkowe odcinki obu tętnic nerkowych. Z tego samego okna prześledzić można również większość długości prawej tętnicy nerkowej. Z bocznej prawej i lewej flanki poprzez odpowiadające nerki uwidocznić można dystalne odcinki tętnic nerkowych, a także ich gałęzie wewnątrznerkowe. Ciekawym oknem akustycznym, które umożliwia dokładną ocenę odejść obu tętnic nerkowych w Dopplerze spektralnym pod idealnym ostrym kątem jest okno z prawego boku poprzez wątrobę i żyłę główną dolną. Przy badaniu trybem Dopplera kolorowego w celu wykrycia zwężenia w tętnicy ważne jest mądre operowanie ustawieniem PRF.
W doświadczonych rękach sonografisty czułość rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej może wynieść nawet 90 %. Inne metody diagnostyczne zwężenia tętnicy nerkowej obejmują cyfrową angiografię subtrakcyjną, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny.
Metodą leczenia istotnej stenozy tętnicy nerkowej w przypadku dysplazji włóknisto-mięśniowej jest w większości przypadków angioplastyka balonowa z założeniem stentu. Z kolei w przypadku zwężeń miażdżycowych stosuje się farmakoterapię bez lub z rewaskularyzacją pod postacią chirurgicznego zabiegu by-passowania lub angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Wskazaniami do zastosowania rewaskularyzacji są obrzęk płuc na tle wysokiego ciśnienia tętniczego, pogarszająca się funkcja nerek, oporne lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.
Autor: Tomasz Szczepański MD
Dla lekarzy KURS USG DOPPLER ŻYŁ I TĘTNIC >
Zawartość serwisu cedum.pl jest chroniona prawem autorskim.
